Директору ГБОУ Гимназии 1517 Вахнеевой А.А.

_________________________________________

(родитель или опекун Ф.И.О., контактный телефон)

____________________________________________

_____________________________ (Ф.И.О. ребенка)

___________________________________________

( дата рождения ребенка), проживающего по адресу:

_____________________________________________

заявление.

Прошу Вас зачислить моего ребенка в состав туристской /экскурсии, экспедиции, похода/

Руководитель ______________________________________________________________________________________

                                                                (Ф.И.О. руководителя)

Совершающей/выезжающей/указать вид деятельности: поход, экспедиция, экскурсия, учебно-тренировочные сборы, туристский лагерь_________________________________________________________________________

( район, место проведения) с «__»_________ по «__»___________ 20___г.

С условиями пребывания ребенка в вышеуказанные сроки ознакомлен (на).

Прошу обратить внимание на особенности ребенка:

1. Не умеет плавать (если умеет, то пункт 1 зачеркнуть и расписаться)

2. Страдает хроническими заболеваниями (указать какими, рекомендации врача)________________________________________________________________________

3. Возможны аллергические реакции на _____________________________________________________________________________

( указать продукты, лекарства и др.)

4. Особенности поведения ребенка _____________________________________________________________________________

5. Другое. _____________________________________________________________________________ _____________________________________________________________________________

Дата подачи заявления"___________" 20___г

Подпись родителя_________________________ Расшифровка подписи/_________________________/